Traumurlaub Vietnam- medizinischer Notfall

Wie sieht PFC / PCC für Zivilisten aus? Eine lose Folge von Fallbeispielen soll diesee Frage nachgehen und für mögliche Prolonged Fieldcare Szenarios sensibilisieren und zum Nachdenken über mögliche Problemlagen anregen. Die Szenarios sind gezielt aus der Beobachterperspektive geschrieben und erheben nicht den Anspruch immer eine allgemeingültige Lösung zu präsentieren. Andere Vorgehensweisen sind möglich.

Du hast dir einen Urlaubstraum erfüllt und bist vor 3 Tagen in Vietnam gelandet. Nach etlichen Jahren Mallorca und Österreich hast du dich aufgemacht das Land der guten Nudelsuppe persönlich zu besuchen. Dein Plan ist es die nächsten 4 Wochen das Land zu bereisen, sowohl den Norden wie auch die Mitte von Vietnam. Neben kultureller Höhepunkte in Hue und Hanoi willst du Tagestouren in Nationalparks machen und die gute Küche genießen

Da du Freunde hast, die bereits in Asien waren und du auf das Land gut vorbereitet sein wolltest, hast du neben den übliche (Online-) Reiseführer Quellen auch einige Zeit damit verbracht dich mit den möglichen Tropenkrankheiten und dem Gesundheitssystem in Vietnam auseinanderzusetzen. Positiv ist dabei aufgefallen das hier neben guten internationalen Kliniken in Hanoi und Saigon auch einige staatliche Kliniken gibt, die mit internationalen Standards gut mithalten können. Weniger schön hingegen, ist die mögliche Wartezeit von 2 h auf einen Krankenwagen. Und diese Zeit gilt nur in den großen Städten. Nach einigem überlegen hast du dich also für einige wesentliche Verbandsmaterialien (IFAK) und eine Reiseapotheke entschieden. Da beides nur im absoluten Notfall genutzt werden soll, findet sich in deinem Waschbeutel noch das eine oder andere Pflaster und ein paar Durchfall- und Schmerztabletten. Außerdem hast du alle empfohlenen Impfungen bekommen.

– Welche Ausrüstung / Materialien würdest du im Individuellen Erste Hilfe Kit (IFAK) mitführen?

– Was wäre eine sinnvolle Ausstattung der Reiseapotheke?

– Leider beträgt die Freimenge für dein Handgepäck nur 7 kg. Laptop, Kamera, Powerbank und der Rucksack für den Transport des Handgepäcks wiegen schon 5,5 kg. Was von deiner medizinischen Ausrüstung kannst du zu Hause lassen?

Schlussendlich hast du dich für folgenden Inhalt im IFAK entschieden:

An deinem ersten Tag in Hanoi, deinem Ankunftsort in Vietnam, bist du der Empfehlung eines anderen Touristen gefolgt und hast ein Motorradtaxi zum Westlake mit der GRAB App (wie UBER) gebucht. Die kurze Freude über den spottbilligen Fahrpreis hat sich aber bereits nach 200 m in eine anhaltende Panikattacke gewandelt. Verkehrsregeln sind nicht erkennbar und es wird schon mal auf 30 cm an fahrende Autos herangefahren. Wieder im Hotel angekommen, hast du deine Hüfttasche mit dem IFAK gepackt und beschließt, nieder wieder einen Schritt ohne zu machen.

Heute, 2 Tage später, ist die Panik einer gewissen Faszination gewichen. Die Zweiradfahrer gehen zwar ein Risiko ein, fahren im Gegensatz zu Deutschland nicht aggressiv. Die Durchschnittsgeschwindigkeit liegt meist unter 30 km/h. Einzig der Umgang mit Krankenwagen mit Blaulicht lässt nichts Gutes erahnen. Es spielt keinerlei Rolle, ob ein Krankenwagen mit Sondersignal fährt oder nicht. Es wird ihm einfach nicht mehr Platz gemacht, als jedem andern Fahrzeug.

Und so sitzt du heute wieder auf hinter einem Fahrer eines Motorrollers und bist auf dem Weg zu einem Tempel etwas außerhalb. Der Verkehr ist für Hanoi schon fast entspannt und die 4 Fahrspuren sind an dieser Stellen durch eine halbhohe, doppelte Betonmauer in der Mitte getrennt. Auf der rechten Seite der Straße zeigt sich ein schon fast ländliches Bild. Neben einzelnen Verkaufsständen gibt es es immer wieder kleine Werkstätten und Wohnhäusern und Brachland.

Während du noch deinen Gedanken nachhängst, schiebt sich links eine eiliger Mototoroller zunächst an deinem Zweiradtaxi vorbei und versucht sich dann auch noch zwischen Betonmauer und einem kleinen LKW vorbei zu schlängeln. Das geht jedoch schief. Bei dem Versuch einem Stück Müll auszuweichen drückt der LKW den Rollerfahrer zunächst gegen die Wand.Anschließend wird herum geschleudert. Dann schlittert das Fahrzeug und Fahrer noch einiger Meter über den Boden. Gott sei Dank befindet sich der Roller am Ende des LKWs, so dass er nicht unter die Räder gerät, sondern hinter dem LKW auf den Boden knallt.

Der Nachfolgende Verkehr staut sich jetzt direkt hinter dem Unfall auf. Und während nur einige wenige Motorroller vom Geschehen blockiert sind, und stehen bleiben, umfährt die große Maße der Fahrzeuge einfach den Unfall. Auch der LKW Fahrer fährt ohne zu zögern weiter. Du springst vom stehenden Motorroller und beschließt intuitiv zu helfen.

– Welche wichtigen Handlungsschritte müssen zunächst priorisiert werden?

– Welche Verletzungsmuster sind aufgrund des Unfalls zu erwarten?

Du entscheidest dich hier zunächst den 4 S Algorithmus abzuarbeiten:

Szene

Du befindest dich auf einer viel befahrenen Straße etwa 30km vom Stadtkern von Hanoi. Neben dem hohen Risiko einer weiteren Verletzung bietet sich die Chance weitere Verkehrsteilnehmer als Helfer zu rekrutieren. In Umkreis von 150 stehen zwei Einfamilienhäuser, im Umkreis von 50m stehen zwei verlassene Verkaufsstände mit reichlich Müll. Die Temperatur beträgt 27 Grad, die nächste medizinische Einrichtung ist unbekannt.

Situation / Verletzungsmechanismus

Momentan gibt es einen Verletzten. Der Hergang des Unfalls lässt es wahrscheinlich erscheinen, das es Brüche und Verletzungen im Bereich der Beine und des Beckens gibt. Die Wirbelsäule könnte auch betroffen sein. Des Weiteren sind großflächige Schürfverletzungen möglich. Der Patient zappelt und schreit vor Schmerz, somit ist eine Verletzung des oberen Wirbelsäule (noch) unwahrscheinlich. Positiv ist der getragene Helm sowie die relativ langsame Fahrgeschwindigkeit zu vermerken.

Safety

Die Unfallstelle ist hochgradig unsicher. Da momentan die Mittel fehlen um die momentane Unfallstelle abzusichern, muss der Patient geborgen werden. Das ist schon deswegen zeitkritisch, weil unklar ist, wie lang der Verkehr an der Unfallstelle noch erkennbar aufgestaut ist. Die neugierigen Fahrer bilden jetzt noch eine Barriere zum fließenden Verkehr. Der Patient muss schnellstmöglich geborgen werden.

Support

Der Fahrer ist erkennbar verletzt und kann nicht aufstehen. Nach der Rettung aus dem Gefahrenbereich muss unmittelbar ein Rettungswagen/ Krankenwagen angefordert werden. Im Anbetracht der Sprachbarriere stellst du diesen Punkt aber zunächst zurück.

Bevor du dich also um den Patienten kümmern kannst stellst du dich vor die noch stehenden Fahrer der Motorroller und wedelst wie wild mit den Armen. Dazu brüllst du immer wieder „Stay here!“. Dir ist nicht ganz klar ob dich jemand verstanden hat oder ob der hüpfende Europäer so interesssant ist, das man ihm weiter zuschauen möchte. Zumindest bleiben die Fahrer stehen.

Dein Taxifahrer ist weniger amüsiert und zupft eher an dir herum um dich wieder zum Aufsitzen zu bewegen.

Du schaust dich um und entdeckst eine Stapel aus zusammengelegten großen Kartons am Straßenrand. Du bittest Mit Händen und Füßen deinen Fahrer die Kartons zu holen. Er schafft es problemlos sich durch den Verkehr zu schlängeln und bringt dir 5 groß Kartons. Du faltest die Kartons auseinander und legst die Kartons so aufeinander, dass die Knickstellen nicht übereinanderliegen und eine große stabile Fläche entsteht. Nun nutzt Du etwas Klebeband um die Kartons gegen das Verrutschen zu sichern.

Nach einem kurzen Blood Sweep, du hast inzwischen die Handschuhe angezogen, ziehst du mit einigen Verkehrsteilnehmern den Verletzten achsengerecht in der Hocke auf das Kartonpaket. Dann tragt ihr den Verletzten auf dem Karton zum Straßenrand.

Jetzt meldet sich der Fahrer wieder und würde gerne weiter fahren. Google übersetzt deinen Satz „ Rufe bitte einen Krankenwagen ich bezahle dich später!“ anscheinend ziemlich gut denn der Fahrer beginnt zu telefonieren. Endlich kannst du dich dem Patienten widmen.

Diesmal arbeitest du den MARCH-PAWS Algorithmus ab.

Massive Blutung

Dein Blood Sweep hat nichts Wesentliches ergeben. Zwar hat der Verletzte eine große Schürfwunde am rechten Unterarm,die völlig verdreckt ist, aber sonst ist keine offene Wunde zu sehen. Schnell checkst du nochmal den Oberkörper und die Hüfte. Hier findest du einen Bluterguss. Sonst ist nichts zu finden.

Airway

Den Schreien und Fluchen (zumindest hört es sich so an) des Betroffenen zu urteilen ist der Atemweg frei. Ein kurzer Blick in die Mundhöhle zeigt auch keine Verletzung oder Fremdkörper.

Respiration

Die Atmung ist schnell und eher flach. Du zählst die Atmung aus erhälst einen ersten wert den du dir mit dem Edding auf dem Handschuh notierst. Dein Patient hat 35 Atemzüge pro Minute.

Circulation

Dein Fahrer staunt nicht schlecht als du den Pulsoxi rauskramst und ansteckst. Fragend sieht er dich an „Doctor?“. Du lächelst breit und vielsagend und nimmst überprüfst den beidseitig den Carotis- und Radialispuls. Beide sind gut tastbar und kräftig und liegen bei 98. Das sagt auch dein Pulsoxi zusammen mit einem gemessenen Blutsauerstoff von 97%. Als letztes drückst du noch mit deinem Daumen auf das Brustbein und stellst fest, das die Rekapilisierung unter 2 Sekunden liegt.

Etwas mehr Sorgen macht dir die Hüfte des Patienten. Beim Blood Sweep hat der Patient deutlich gezuckt als du ihn an der Leiste berührt hast. Du beschließt dir die Hüfte noch einmal genauer anzusehen und Gürtel und Hose zu öffnen und eine komplette körperliche Untersuchung folgen zu lassen. Dein Patient hält inzwischen geduldig hin. Es scheint, dein Fahrer hat inzwischen die Vermutung, dass du Arzt bist, mit dem Unfallopfer geteilt.

Deutliche Prellmarken und eine gewisse Ungleichheit beim beidseitigen seitlichen Abtasten der Hüfte lassen nichts Gutes ahnen.

Um weitere Komplikationen auszuschließen tastest du die Beine ab und entdeckst eine deutliche Fehlstellung des rechten Beines.

– Welche Verdachtsdiagnose ergibt sich durch diese körperliche Anzeichen?

– Welche Lösungen fallen dir dazu ein?

Auf der Suche nach einer Lösung dieses Problems kramst du in deinem Rucksack. Hier finden sich:

Du entscheidest dich mit dem Schal eine Beckenschlinge zu improvisieren. Zunächst demonstrierst du deinem Fahrer an dir selber wo die Schlinge zu liegen kommen soll und wie die Enden verdreht werden um den nötigen druck aufzubauen. Danach improvisierst du aus einem Karton eine provisorische Schiene. Wellpappe wird der Länge nach eingeritzt und dann so gefaltet, das eine Schiene in L-Form entsteht. Diese Schiene legst provisorisch am rechten Bein an und zeigst dann deinem ehrenamtlichen Sanitäts- Motorroller-Taxifahrer, wie er das Bein unter Zug nehmen muss. Dann fixierst du das Bein mit der Langzugbinde an der Pappschiene. Das zweite, unverletzte Bein wird an 2 Stellen mit Heftpflaster am geschienten Bein befestigt. Die Zwischenräume zwischen den Beinen mit der Jacke abgepolstert.

Mit der Sägetechnik zieht ihr dann den Schal so unter den Unfallfahrer, das er unter unter dem Trochantor Major zu liegen kommt. Dann werden die Enden unter Zug miteinander verdreht und mit einem zwei Kabelbindern gesichert.

Dem Patienten geht es nach der Maßnahme sichtlich besser. Seine Gesichtszüge entspannen sich etwas und es sind keine Schmerzlaute mehr zu hören.

– Warum finden sich diese Stabilisierungsmaßnahmen bereits unter C?

– Welche weiteren Gegenstände wären als Beckenschlinge verwendbar gewesen?

Head / Hypothermie

Du überprüfst den Kopf auf mögliche Zeichen einer Kopfverletzung. Die Pupillen sind rund, gleich und reagieren auf Licht. Es sind keine Einblutungen zu sehen. An Ohren und der Nase ist keine Flüssigkeit vorhanden. Du findest auch keine Blutergüsse um die Augen oder hinter den Ohren.

Vorsichtig nimmst du dem Patienten seinen ramponierten Helm ab und checkst sein Kopf auf Verletzungen. Es grenzt an ein wunder, das der billige, viel zu kleine Helm so gut geschützt hat und sich keine Verletzungen finden lassen.

Zu der eigentlichen Vorgabe, die räumliche und zeitliche Orientierung des Patienten zu erfassen, fällt dir schwer. Irgendwie kann man ja einzelne Aussagen übersetzen, aber bei Fragen an Schwerverletzte wird es schwer. Du notierst also nur A für Ansprechbar auf deinem Handschuh.

Anschließend deckst du deinen Patienten mit der Rettungsdecke zu und stopfst die Ränder vorsichtig unter den Körper. Auch wenn die Sonne erbarmungslos vom Himmel brennt scheint dein Patient inzwischen etwas zu frösteln.

Pain und Antibiotics

Du denkst kurz darüber nach, was sich noch an Maßnahmen umsetzen lässt, um Schmerzen zu mindern oder einen positiven Einfluß auf den Verlauf zu nehmen. Aber außer ein paar Ibuprofen hast du keine Medikamente dabei. Du verzichtest also auf jegliche Pharmakologie, freust dich das die Schiene am Bein etwas Linderung gebracht hat und hoffst auf schnelle hilfe.

Wounds and Burns

Schlussendlich stehst du hier vor einem Dilemma. Grundsätzlich ist die Wundbehandlung zum jetzigen Zeitpunkt nicht „Kriegsentscheidend“ und ein einfaches Abdecken der Wunden ohne Behandlung ließe sich leicht bewerkstelligen. Damit wärst du rechtlich auf der sicheren Seite. Zumindest nach deutschen Gesetzen. Andererseits wäre ein erstes Reinigen der Wunde mit Trinkwasser vielleicht von Vorteil, um eine geringere Kontamination zu erreichen. Wenn die schlussendliche Versorgung erst in 2-3 Stunden einsetzt, haben sich etliche Keime bis dahin vervielfacht. Schlussendlich lässt du den Patienten entscheiden. Google übersetzt den Satz „Soll ich ihre Wunde mit Wasser ausspülen?“ und der Unglücksrabe nickt begeistert.

Jetzt ziehst du die mitgebrachte Spritze mit Trinkwasser auf und spülst mit dosiertem Druck Steinchen und Dreck aus der Schürfwunde. Danach legst du die komprimierte Gaze in Schichten über die Verletzung.die Gaze wird vorsichtig und locker mit etwas Frischhaltefolie fixiert.

Splinting

Auch wenn Du bereits diesen Teil erledigt hast, fällt dir ein, das du bis jetzt weder Durchblutung, Sensitivität noch Puls an den geschienten Extremitäten gemessen hast. Versuche eine Puls am Fuß zu finden, schlagen zwar fehl, aber eine kurze Rekapillierungszeit zeigen deutlich, dass wohl alles nach Plan läuft. Schlussendlich schiebst du den Pulsoxi auf einen der Zehen und bekommst einen Puls angezeigt. Zeit ganz kurz durchzuatmen!

Was könnten jetzt weitere Maßnahmen sein?

Du ziehst dein Handy aus der Tasche und fragst mit Hilfe von Google Translate den Fahrer wann der Krankenwagen kommt. Seine Antwort sprich er ebenfalls in dein Handy. „Wahrscheinlich in einer Stunde“…. Danach fragst du deinen Patienten nach Schmerzen und evtl. Vorerkrankungen. Nachdem die Ergebnisse dieser Befragung eher missverständlich negativ waren, widmest du dich wieder den Vitalwerten des Patienten.

Der Patient reagiert sofort auf deine Berührung am Handgelenk, aber der Puls erscheint dir Schwächer und schwächer als beim ersten Mal. Der Carotispuls ist beidseitig gut tastbar und liegt weiterhin bei 98 Schlägen, die Atmung hat sich etwas beruhigt und liegt bei 25 Atemzügen. Der Pulsoxi zeigt 95 % an. Beim Test der Rekapilisierung am Brustkorb liegt die Zeit bei 2 Sekunden.

Du wiederholst den Test an der Hand, hier dauert es etwas länger.

Welche Hinweise ergeben sich aus den Vitalwerten?

Du stellst dir jetzt die Frage wie gut es deinem Patienten geht und ob du etwas übersehen hast. Die Vitalwerte sind außerhalb der Norm aber vielleicht durch den Stress des Unfalls erklärbar. Auf die Frage, ob er immer noch starke Schmerzen hat, lächelt der Patient tapfer und gibt zu erkennen das es besser geht.

Du legst dein Ohr beidseitig auf seinen Brustkorb und hörst so die Lunge ab. Hier ergibt sich keine unterschiedlichen Lungengeräusche, sofern man das an einer viel befahrenen Straße in Vietnam überhaupt auf diese Art überhaupt feststellen kann. Weniger nett ist das Gefühl von kaltem Schweiß an deinem Ohr, nachdem du das die Lunge abgehört hast.

Zeit für ein weiteres Set an Vitalwerten. Dein Patient reagiert langsam auf deine erste Berührung am Handgelenk, der Puls am Handgelenk ist schwach wahrzunehmen. Der Puls liegt bei 102, die Anzahl der Atemzüge bei 38. Die Rekapilisierung am Brustbein liegt deutlich über 2 Sekunden. Der Pulsoxi zeigt 93% an.

Du vermutest ein beginnendes Schockgeschehen und unterstellst einen Volumenmangelschock. Einige Steine und etwas Müll unter deinem Wellpappepaket am Fußende des Patienten sorgen für eine improvisierte Schocklagerung. Eine weitere Kontrolle der Vitalwerte zeigt keine Verbesserung an, aber die Werte sind auch nicht schlechter geworden.

Um den Patienten jetzt etwas von der Sonne zu schützen, erklärst du deinem immer noch anwesenden Fahrer das Problem. Er grinst kurz und kommt mit einem Regenponcho aus seinem inzwischen in der nähe geparkten Motorroller zurück. Zwischen Motorroller und Patient spannt ihr jetzt die Plane auf um den Patienten zu schützen. Eine weitere Untersuchung der Vitalwerte ergibt wiederum keine Änderung, wird aber vom eintreffenden Krankenwagen unterbrochen.

Gemeinsam mit der Besatzung des Krankenwagens machst ein komplettes Head- to – Toe und erklärst mit Händen und Füßen warum der Schal keineswegs eine Dekoration ist.

Gemeinsam lagert ihr den Patienten auf ein mitgebrachtes Spineboard um, und du siehst noch wie dein Patient Sauerstoff und eine Infusion erhält.

Der Rest des Tages verbringst du in einem wunderschönen Tempel mit Nudelsuppe und vietnamesischen Kaffee. Und dein Fahrer freut sich über ein ordentliches Trinkgeld des deutschen Doktors.

Epilog:

– Das dargestellte IFAK ist das des Verfassers während mehrerer Vietnamreisen. Der dargestellte Fall ist angelehnt an persönliche Erfahrungen des Verfassers.

– Die dargestellten Maßnahmen Beckenschlinge und Schocklage sind zu hinterfragen. In Bezug auf Wirksamkeit gibt es widersprüchliche Ansichten. Sie sind aber die einzig umsetzbaren.

– Eine volltsändige Immobilisierung des Patienten wäre sicherlich eine weitere Möglichkeit gewesen, ist aber ebenfalls abzuwägen.

Quellen:

Hypovolämischer Schock – DocCheck Flexikon

Beckenschlinge