Mit den folgenden Schemata RAVINES / HITMAN kommt man in der Kernthematik des Prolonged Fieldcare an. Die vorhergehenden Schemata MARCH und PAWS werden auch in der Tactical Fieldcare Phase abgearbeitet und zeichnet Prolonged Fieldcare Phase keinesfalls als so einzigartig aus, wie sie ist. Die dargestellten Schemata lassen sich im Übrigen auch nicht so umsetzen wie MARCH. Während MARCH oft als ein Art strikter Ablauf verstanden und beübt wird, sind die Akronyme hier eher Merkhilfen, um einen Plan für den Patienten zu entwickeln, der geprägt von Wiederholungen und Anpassungen sein muss.
Inhaltsverzeichnis
Historie der Schemata – Von amerikanischen Schluchten und englischen Mördern
Ziemlich schnell, nachdem sich ein Bewusstsein für die Problematik der längeren Versorgung im Einsatz durchgesetzt hatte, versuchten verschiedene Organisationen und Unternehmen die anstehenden Aufgaben anhand von Schemata zusammenzufassen und zu priorisieren. Der Podcast des Colleges für Offshore und Austere Medizin erwähnt die Entwicklung in einer Folge. Von der Prolonged Fieldcare Working Group wurde das Schema RAVINES ( Schluchten) entwickelt. Zeitgleich beschäftigte sich das Personal der 22. SAS mit dem Thema und entwickelte das Schema HITMAN (Auftragsmörder).
RAVINES
Der Originalartikel findet sich auf der Seite RAVINES: A Practical Approach to PFC – ProlongedFieldCare.org. Im Folgenden werden hier die wesentlichen Punkte aufgezählt, übersetzt und in deutsche (zivile) Verhältnisse eingeordnet. Da in diesem Artikel zwei Schemata beschrieben werden sollen, wird das in Deutschland weniger gebräuchliche RAVINES Schema hier nur kurz dargestellt. Das RAVINES Schema hat es übrigens nicht in die offizielle Dienstvorschrift der US Armee geschafft. Anders als zu MARCH / PAWS findet sich in der PFC CPG keine direkte Erwähnung des Schemas.
| R – Resuscitation and Reduce Tourniquets | Resuscitation wird in deutsch immer sehr schnell als Wiederbelebung übersetzt. Viel treffender wäre es in diesem Fall aber es mit Wiederherstellung zu übersetzen. Es geht um die Wiederherstellung der normalen Vitalwerte. Hier können Normwerte von Blutdruck, Urin Output oder Atemfrequenz herangezogen werden und eine sofortige Behandlung mit der Idee der Normalisierung begonnen werden. Wenn ein Verletzter unter einem Schock leidet wird zum Beispiel eine Warmblutspende und Tranexamsäure gegeben, mit dem Ziel einen normalen Kreislauf wiederherzustellen. Je nachdem welche Verletzungsmuster vorherrschen, werden dabei die Parameter angepasst, aber im Grundsatz ist dieser Gedanke dann leitend. Das zweite R dürfte nach den Erkenntnissen aus dem Ukraine Krieg inzwischen selbsterklärend sein. Tourniquets müssen in einem PFC Fall so bald wie möglich zu Druckverbänden umgewandelt werden. Die oft sehr unrealistische Übungssituation mit glatten Schnitten, mit denen vielfach in Hilfsorganisationen trainiert wird, hilft oft nicht weiter. Bei Amputationen aufgrund von Sprengwirkung oder kombinierten Quetsch- und Scherverletzungen wird man sich unter Umständen schwer tun, eine Arterie zu finden. Hier muss also eine Mischung aus Tamponade und Druckverband beübt werden. |
| A – Airway (including cric care | Hier geht es um die Pflege und Aufrechterhaltung eines Airways sowie der Schaffung eines Airways durch eine Koniotomie. Wesentlich ist hierbei vor allem die Pflege und Aufrechterhaltung. Cuffdruck, Lage, Sicherung sowie Hygiene spielen eine immense Rolle. Die ständig wiederholenden Arbeiten wie Absaugung, Verlegung der Tuben und das Reinigen der Mundhöhle sind zeitraubend und erfordern viel Mühe. |
| V – Ventilate/Oxygenate | Orientiert an einer klaren Strategie müssen Schwerverletzte mit Verfahren wie PEEP beatmet und vor allem oxygenisiert werden. Bei der Nutzung eines Beatmungsbeutels bindet dieses Vorgehen 24/7 einen einzelnen Helfer, der zuverlässig entgegen jeglicher äußerer Einflüsse kontrolliert beatmet. Sollte es sich um einen instabilen Patienten mit eigener Atmung handeln, muss zumindest noch der Blutsauerstoff engmaschig überprüft und evtl. eine assistierte Beatmung erwogen werden. |
| I – Initiate Telemedicine and Early Evacuation | Der frühzeitige Kontakt zur telemedizinischer Hilfe sowie die frühzeitige Evakuierung wird hier noch einmal betont. Prolonged Fieldcare ist per Definition keine definitive und abschließende Behandlung. Eine erfolgreiche Evakuierung stellt also immer das wesentliche Ziel dar und die bestmögliche Behandlung bis dahin folgt als zweites Ziel unmittelbar darauf. Eine frühzeitige Kontaktaufnahme mit der nächsten Behandlungseinrichtung bzw. einer übergeordneten Stelle ist immens wichtig für die Planung. |
| N – Nursing Care | Die Pflege, englisch Nursing Care, spielt bei einem positiven Outcome eine wesentliche Rolle. Wie man an dem folgenden Schema, SHEEPVOMIT, sehen wird, ist die Pflege im „Feld“ extrem herausfordernd und komplex. Ziel ist kurz gesagt der satte, warme, saubere Patient, der positiv in die Zukunft blickt und der bereits im Schlafsack irgendwo in der Einöde auf dem Weg der Besserung ist. Dieses Ziel zu erreichen ist sehr herausfordernd.Sanitäter haben in der Regel weder die Ausbildung noch die Ausstattung um optimal zu pflegen |
| E – Environmental Considerations | Mit Environmental Considerations sind die äußeren Einflüsse gemeint, die während des Prozesses mit bedacht werden müssen und unmittelbare Gefahren für den Patienten darstellen. Hierzu gehört klassisch heißes, nasses oder kaltes Wetter, aber auch sinkender Luftdruck beim Abtransport im Helikopter. Oder eben die Gefahr von Dekubitus durch ein Spineboard. |
| S – Surgical Procedures | Mit Surgical Procedures sind chirurgische Maßnahmen gemeint, die zum einen nicht verschiebbar und zum anderen zu einer maßgeblichen Verbesserung der Zustandes des Patienten führen. Denkbar ist hier zum Beispiel Wunddebridement, um einer Infektion vorzubeugen bzw. zu bekämpfen. Eine Escharotomie wäre ein begrenzter medizinischer Eingriff, der bei einer zirkulären Verbrennung nicht aufschiebbar ist, und ebenfalls mit begrenzten Mitteln durchgeführt werden kann. Unter dem Begriff Damage Control Surgery finden sich hier eine Reihe von Maßnahmen unterschiedlicher Komplexität, die hier eine Rolle spielen können. |
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HITMAN
Während sich RAVINES weit weniger in diversen Quellen findet, ist Hitman zu einem Standard in NATO Staaten geworden (vgl. Taktische Medizin, Neitzel et al.). Es ist somit der Standard, der zusammen mit dem bereits erwähnten SHEEP VOMIT Schema gerade die aktuelle Diskussion maßgeblich bestimmt.
Im Folgenden nutze ich hier Übersetzung aus dem Buch Taktische Medizin:
| H | Head to toe CheckHydrationHygieneHeat | Untersuchung von Kopf bis FußFlüssigkeitszufuhrHygienemaßnahmenWärmeerhalt |
| I | Infection Control | Vorbeugung von Infektionen ( z.B. Verbände, Spülung)Behandeln von Infektionen (z.B. Antibiotika) |
| T | Tubes | Kontrolle und Pflege von Kathetern / Infusionen / Tubus |
| M | Medications | Medikamentenplan |
| A | Analgesia | Schmerztherapie |
| N | Nutrition Nursing Notes | Ernährung Pflege Dokumentation |
nsgesamt fällt bei dem HITMAN Acronym auf, dass es weit weniger invasiv wirkt, wie das RAVINES Schemata. Chirurgische Interventionen und der Airway werden nicht erwähnt. Es lässt sich leider nicht genau bestimmen, warum das so ist. Möglich wäre es, dass die Ausbildung der Soldaten hier eine große Rolle spielt oder gespielt hat. Die US Armee bildet Sanitäter in der Special Forces deutlich länger aus als die meisten anderen NATO Staaten.
HITMAN im Detail
Aber was verbirgt sich jetzt hinter den entsprechenden Begriffen und wie sind sie konkret umzusetzen?
Das H dürfte in den meisten Maßnahmen wenig Neues darstellen. Eine körperliche, vollumfängliche Untersuchung wird jeder vom Rettungshelfer aufwärts gelernt haben. Ein gewisser Schwerpunkt sollte hier auf Details gelegt werden, die unter Umständen für Komplikationen sorgen könnten. Dazu zählen zum Beispiel Allergien und chronische Krankheiten. Die Zufuhr von Wärme und Flüssigkeit lässt sich durch vielerlei Maßnahmen und je nach Zustand erreichen. Neben der klassischen Infusion spielen die enterale Gabe sowie alternative Möglichkeiten eine Rolle. Beim Wärmeerhalt ist die professionellste (und auch teuerste) Variante die Ready Heat Decke. Darüber hinaus fällt aber sicher jedem Ersthelfer eine Möglichkeit ein, Wärme an den Mann zu bringen.
Das I für Infection hingegen ist sicherlich eher eine sehr spezialisierte Domäne der Chirurgie und der Pflege. Als Rettungsdienstler wird man sicher kaum mit Verbandmittel Lehre und Wundmanagement konfrontiert. Als einfachste Variante der Wundversorgung bietet sich das Ausspülen von Wunden mit Trinkwasser oder Infusionslösung an. Hier dürfte rechtlich kaum von einer Medikamentenabgabe ausgegangen werden. Beim Einbringen von Desinfektionsmitteln sieht das wiederum anders aus und ist auch nicht immer zu empfehlen. Am anderen Ende der Möglichkeiten steht ein vollständiges Wunddebridement mit Säubern, entfernen von nicht vitalem Gebe und der chirurgischen Naht. Das wäre sicher mit einer Reihe von Fähigkeiten verbunden, die es sich zu lernen sicher im Ansatz lohnen würde.
Das T für Tubes umfasst mit Spülung und Reinigung von Schläuchen und Zugängen sowohl einfache als auch mehr spezialisierte Verfahren. Der Wechsel von Infusionsschläuchen, das Entfernen und wieder anbringen von Pflastern und Sicherungen ist sicher kein Hexenwerk. Die Pflege eines intubierten Patienten, wie bereits RAVINES erwähnt, dürfte Ungeübte überfordern.
M für Medikamentenplan wird mit einem grundsätzlichen Wissen durch Ungeübte auch machbar sein. Abgesehen von den schon oft erwähnten rechtlichen Bedenken reichen wahrscheinlich einige grundsätzliche Informationen aus, um einen rudimentären Plan zu erstellen. Wirkdauer, Wechselwirkungen und der Zeitraum bis Wirkung einsetzt lassen sich wahrscheinlich gut für die wenigen verfügbaren Medikamente recherchieren. Bezieht man hier intravenöse Katecholamine, Analgetika und Sedativa mit ein, entstehen natürlich erhebliche Risiken für den Kreislauf, die nur von einem Notfallsanitäter oder Arzt beherrscht werden können.
Bei dem N für Nursing und Nutrition wird hier auf das Schema SHEEPVOMIT verwiesen. Das Aufgabengebiet der Pflege ist so umfangreich, dass es in dieses Schema ausgelagert wurde.
Fazit
Die hier aufgezeigten Akronyme geben einen kleinen Einblick in die Aufgaben, die sich in der Prolonged Fieldcare / Prolonged Casualty Care stellen. Sie bieten Anhaltspunkte an, was alles gedacht werden muss und Skills beherrscht werden müssen. Sie geben mit den 10 Kernfähigkeiten des Prolonged Fieldcare und dem SHEEPVOMIT Akronym ein solides Fundament für Behandlung und Vorbereitung.
Im zivilen Setting ist je nach Situation mit erheblichen Komplikationen zu rechnen. Die Pflege gewinnt bei bestimmten Altersgruppen einen ganz anderen Stellenwert. Die Haut von Babys und älteren Menschen ist viel empfindlicher als die eines Mannes im militärischen Alter (Military Age Male). Dieser wird in den Beschreibungen aber eher als Grundannahme gesehen. Die klinischen Guidelines der US Armee greifen hier oftmals zu kurz. (Nursing Intervention in Prolonged Field Care, CPG ID 70)
Quellen
https://prolongedcasualtycare.org/2020/09/01/ravine-mnemonic-for-prolonged-field-care